3月24日是世界防治結(jié)核病日,今年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的主題是“是的!我們可以終結(jié)結(jié)核病! ”。
(資料圖片)
結(jié)核病是僅次于新型冠狀病毒(COVID-19)的第二大致死性傳染病,位列全球死因第13位,每年造成約160萬(wàn)人死亡。同時(shí),它也是艾滋病病毒(HIV)感染者的“頭號(hào)殺手”以及與抗菌素耐藥相關(guān)的主要致死性傳染病。
新冠全球大流行逆轉(zhuǎn)了多年來(lái)在抗擊結(jié)核病方面取得的進(jìn)展。去年,WHO報(bào)告結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者人數(shù)增加,死亡人數(shù)也有所增加,這是近二十年來(lái)的第一次。
面對(duì)新挑戰(zhàn),第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)確定的“2035年全球終止結(jié)核病”的目標(biāo)并沒(méi)有變,這意味著到2025年各國(guó)需要付出更大努力以完成三方面里程碑目標(biāo):發(fā)病率到2025年減少50%;死亡人數(shù)到2025年減少75%;在災(zāi)難性支出方面目標(biāo)為0。
“2023年是我們推進(jìn)終止結(jié)核病議程的機(jī)會(huì)。”WHO全球結(jié)核病規(guī)劃主任Tereza Kasaeva博士稱。在“世界防治結(jié)核病日”到來(lái)之際,WHO23日發(fā)文宣布,在2023 - 2027年期間擴(kuò)大世衛(wèi)組織總干事結(jié)核病旗艦倡議的范圍,以支持在到2030年終結(jié)結(jié)核病和實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋方面快速取得進(jìn)展。
該倡議呼吁,以2018-2022年取得的進(jìn)展和吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為基礎(chǔ),各國(guó)迫切需要增加國(guó)內(nèi)和國(guó)際對(duì)結(jié)核病服務(wù)、研究和創(chuàng)新的投資,特別是對(duì)新疫苗開(kāi)發(fā)的投資。與此同時(shí),在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,要增加對(duì)結(jié)核病的服務(wù)和規(guī)劃,將其視為衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分,以支持基層衛(wèi)生保健和大流行時(shí)期的防范與應(yīng)對(duì)。
近年來(lái),中國(guó)結(jié)核病防治取得顯著成效,通過(guò)積極推廣新診斷技術(shù)、新治療方案和新管理工具,結(jié)核病患者治愈率始終保持在90%以上。
但作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,中國(guó)結(jié)核病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。根據(jù)前述WHO報(bào)告,中國(guó)2021年新發(fā)結(jié)核病患者雖較上年減少6.2萬(wàn),但依然有約78萬(wàn)例,結(jié)核病負(fù)擔(dān)位居全球第三位;同時(shí),中國(guó)當(dāng)年新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬(wàn),依然位列30個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家名單中。
為了實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”目標(biāo)、回應(yīng)前述WHO提出倡議,中國(guó)在結(jié)核病防治方面還存在哪些短板?重點(diǎn)應(yīng)如何發(fā)力?對(duì)于上述問(wèn)題,第一財(cái)經(jīng)對(duì)話了比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)北京代表處高級(jí)項(xiàng)目官桓世彤和國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任,深圳市第三人民醫(yī)院肺病醫(yī)學(xué)部主任盧水華。
“是的!我們可以終結(jié)結(jié)核病! ”
第一財(cái)經(jīng):根據(jù)去年的全球結(jié)核病報(bào)告,多年來(lái)首次報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)和耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙雙增加。你怎么看待這一背景下,在今年世界防治結(jié)核病日,WHO提出的這一充滿信心的主題?作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,中國(guó)可以持這樣樂(lè)觀的態(tài)度嗎?
盧水華:WHO這一主題的提出,我認(rèn)為有至少三點(diǎn)考慮。
第一,雖然新冠疫情干擾了結(jié)核病防治的醫(yī)療服務(wù),全球控制結(jié)核病的步調(diào)被打亂,但 “2035年全球終止結(jié)核病”的目標(biāo)始終沒(méi)有改變。面對(duì)更艱巨的目標(biāo),需要各國(guó)政府和社會(huì)凝聚共識(shí),加大決心和投入。
第二,三年新冠疫情防治中總結(jié)出來(lái)的一些經(jīng)驗(yàn)做法或可成為結(jié)核病防治工作加速推進(jìn)的一個(gè)契機(jī)。比如,新冠疫情提升了各地核酸檢測(cè)的能力,也讓通過(guò)分子檢測(cè)診斷傳染病的意識(shí)更加深入人心。在此之前,中國(guó)多地尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往沒(méi)有耐藥性快速分子檢測(cè)診斷網(wǎng)絡(luò)布局。
第三,我們應(yīng)該看到,無(wú)論是從國(guó)內(nèi)還是從國(guó)際上看,結(jié)核病控制的手段和策略都是成熟并仍在不斷更新,這足以達(dá)到從源頭上減少結(jié)核病患者的新增并增加存量結(jié)核病患者的治愈率的目的。但結(jié)核病防治不僅僅是個(gè)臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題,也是個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題,需要政府自上而下地加大政策的傾斜和投入,將結(jié)核病防治視為一個(gè)優(yōu)先考慮的社會(huì)議題。如果可以做到這一點(diǎn),中國(guó)會(huì)更接近遠(yuǎn)景目標(biāo)。
桓世彤:到2030年消除結(jié)核病是聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDG)之一。WHO制定的《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》的目標(biāo)是,到2030年,以2015年為基線,把發(fā)病率降低80%,發(fā)病率絕對(duì)值降到十萬(wàn)分二十以下。雖然中國(guó)在消除結(jié)核病方面的進(jìn)展領(lǐng)先于世界上所有其他結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,但仍算是一個(gè)結(jié)核病發(fā)病率“中等”的國(guó)家,發(fā)病率要從“十萬(wàn)分之六十”降到“十萬(wàn)分之二十”,挑戰(zhàn)依然很大。
要實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo),一方面要繼續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)結(jié)核病服務(wù)模式?!?ldquo;健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》就對(duì)結(jié)核病防治提出了明確要求,要求“建立結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式,加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核篩查和監(jiān)測(cè),規(guī)范肺結(jié)核診療管理”。另一方面也要加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)藥物和診斷工具的研發(fā)工作,這樣才能在常規(guī)工作的基礎(chǔ)上通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)一步加速目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
我相信只要中國(guó)繼續(xù)堅(jiān)定承諾,從結(jié)核病篩查、診斷、預(yù)防和治療等多個(gè)環(huán)節(jié)入手,積極主動(dòng)開(kāi)展防治,我們有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)。
耐藥結(jié)核病控制要提高基層和綜合醫(yī)院篩查能力
第一財(cái)經(jīng):耐藥結(jié)核病患者的疾病負(fù)擔(dān)重、依從性不足,而中國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,且不同地區(qū)耐藥結(jié)核病控制情況差異顯著。針對(duì)耐藥結(jié)核問(wèn)題,2023年2月17日,國(guó)家疾控局、國(guó)家衛(wèi)健委也聯(lián)合發(fā)文提出“進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防治工作”。那么,你認(rèn)為,現(xiàn)階段,中國(guó)耐藥結(jié)核病防控的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)有哪些?如何推動(dòng)解決?
盧水華:首先,我希望政府部門和社會(huì)公眾引起重視的一點(diǎn)是,從長(zhǎng)期來(lái)看,加大有效疫苗和經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的藥物創(chuàng)新,是很重要的。但現(xiàn)階段更加經(jīng)濟(jì)可行的耐藥結(jié)核病控制重點(diǎn)是關(guān)口前移,提高結(jié)核病的早診早治水平。換言之,作為一種慢性傳染病,如果只是治好幾個(gè)耐藥結(jié)核病患者,但是社會(huì)上還在不斷的新發(fā)病例,乃至造成傳播,這將會(huì)帶來(lái)不可估量的社會(huì)成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
明確了這一點(diǎn),再來(lái)看耐藥結(jié)核病控制問(wèn)題,可以歸總為兩個(gè)重點(diǎn):一是如何盡早發(fā)現(xiàn)耐藥病人;二是如何讓耐熱結(jié)核病患者獲得比傳統(tǒng)治療方案更短且療效更佳的治療方案。
近年來(lái),我國(guó)結(jié)核病新發(fā)病例大概在70-80萬(wàn)人之間,其中,耐藥結(jié)核病占比約1/20左右。理論上每年應(yīng)該需要篩查出幾萬(wàn)人的耐藥結(jié)核病患者。但現(xiàn)實(shí)是,只能發(fā)現(xiàn)其中的1/3-1/10,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的耐藥結(jié)核病患者會(huì)加重疾病的社區(qū)傳播風(fēng)險(xiǎn)。
更令人擔(dān)憂的是,沒(méi)被主動(dòng)篩查出的結(jié)核病患者在高危人群中傳播。在上海和深圳工作期間,我都曾開(kāi)展過(guò)一項(xiàng)調(diào)研工作,就是對(duì)住院患者進(jìn)行結(jié)核病摸底篩查。結(jié)果發(fā)現(xiàn),有呼吸科住院病區(qū)沒(méi)被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者占3%,有的則高達(dá)10%-13%,如果這些患者和肺炎甚至肺癌等住院患者住在同一個(gè)病區(qū),就會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)院內(nèi)部傳播。
對(duì)此,我想提出四點(diǎn)建議,這四點(diǎn)建議不僅適用于敏感結(jié)核病“早發(fā)現(xiàn)”,對(duì)于耐藥結(jié)核病的控制亦也尤為關(guān)鍵:
第一,加大對(duì)地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病宣教,其中對(duì)于綜合型醫(yī)院,篩查技術(shù)和條件是現(xiàn)成可及的,問(wèn)題在于是否會(huì)主動(dòng)使用;對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),如有還不具備篩查能力者,那么則需要加大投入;
第二,如果經(jīng)費(fèi)許可,國(guó)家應(yīng)該提供相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)人群的免費(fèi)篩查服務(wù),增加患者的服從性。目前,深圳三院剛剛開(kāi)設(shè)了一個(gè)結(jié)核病免費(fèi)篩查門診。只要懷疑自己有患病風(fēng)險(xiǎn),均可以來(lái)此進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)。
第三,讓基層擁有更簡(jiǎn)單可行的篩查技術(shù),快速分子診斷就是關(guān)鍵技術(shù)之一。同時(shí),國(guó)家應(yīng)投入資金,支持解決分子檢測(cè)在儀器設(shè)備上的“卡脖子”問(wèn)題,盡快研發(fā)或生產(chǎn)出自主可控的檢測(cè)設(shè)備。通過(guò)源頭上減低成本,讓結(jié)核病早篩工作可以更順暢地鋪開(kāi)。
第四,結(jié)核病的早篩早診亟需法治支撐。
至于如何縮短耐藥性結(jié)核病和敏感性結(jié)核病的療程,是醫(yī)生和科學(xué)家一直努力的方向,也已看到了不少成果。近年來(lái),國(guó)際和國(guó)內(nèi)都出現(xiàn)了許多針對(duì)耐多藥、敏感性結(jié)核病的短程化療、全口服方案的研究。
國(guó)際上剛剛完成了一項(xiàng)突破:敏感性結(jié)核病的療程已經(jīng)從6個(gè)月縮短至4個(gè)月,療程減少了三分之一。目前,我們也在推進(jìn)研究縮短耐多藥結(jié)核病療程的可行性。如果推進(jìn)順利,相信很快這類病人的治療時(shí)間也可以縮短到6個(gè)月以下,四個(gè)月也有可能是可行的。
再擴(kuò)展開(kāi)來(lái)說(shuō),對(duì)于沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的潛伏感染人群的預(yù)防性治療,其療程的縮短也取得了很大的進(jìn)步。以往我們的結(jié)核病預(yù)防性治療需要9個(gè)月療程,目前已經(jīng)縮短至3個(gè)月(PREVENT TB研究),而且不需要每天用藥,僅需一周用藥一次,共12次治療;該方案已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到推廣。此外,每天服藥的方案也縮短至28天療程;我們正在開(kāi)展一些研究,希望能將療程進(jìn)一步縮短到14天。
此外,從耐藥結(jié)核病病人的治愈率來(lái)看,存在明顯的區(qū)域差異,這與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者的疾病負(fù)擔(dān)更重有關(guān),建議整合中央財(cái)政補(bǔ)助資金、醫(yī)療保障、和地方財(cái)政等資源,對(duì)結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病患者予以兜底支持,最大程度減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí),建議將如貝達(dá)喹啉這種抗耐藥結(jié)核新藥,納入甲類醫(yī)保。
桓世彤:有調(diào)查研究顯示,在中國(guó)一些地市普通結(jié)核病人家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的比例超過(guò)50%,對(duì)耐多藥結(jié)核病人家庭而言,這一比例更是超過(guò)了80%。很多耐多藥結(jié)核病患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不能開(kāi)始治療,或不得不中斷治療。
2009年起,基金會(huì)與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)開(kāi)展中蓋結(jié)核病項(xiàng)目之際,就力圖通過(guò)與國(guó)內(nèi)多部門伙伴協(xié)作,從創(chuàng)新籌資和支付方式入手來(lái)解決結(jié)核病患者災(zāi)難性支出的難題。
截至疫情前,中蓋結(jié)核病項(xiàng)目在早期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,2016-2019年間,進(jìn)一步把結(jié)核病多渠道籌資方式推廣到了浙江、吉林和寧夏,采取醫(yī)保先行、民政補(bǔ)助、政府兜底的措施,確保實(shí)現(xiàn)了普通結(jié)核病患者自付診療費(fèi)用不超過(guò)30%、耐多藥患者自付比例不超過(guò)10%的目標(biāo)。
2021年,國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文把結(jié)核病列入門診特慢病范圍,參照住院管理支付,結(jié)核病報(bào)銷比例可以達(dá)到70%以上。
目前,我們正在與國(guó)家醫(yī)保研究院合作開(kāi)展結(jié)核病住院和門診服務(wù)捆綁支付改革政策研究和試點(diǎn),進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用,最終實(shí)現(xiàn)中國(guó)全部結(jié)核病患者家庭都能在不受經(jīng)濟(jì)條件影響的情況下完成結(jié)核病治療。
中國(guó)結(jié)核病領(lǐng)域第一個(gè)創(chuàng)新藥已進(jìn)入臨床三期
第一財(cái)經(jīng):蓋茨基金會(huì)一直致力于加速發(fā)現(xiàn)和開(kāi)發(fā)針對(duì)結(jié)核病的新型候選治療藥物。相關(guān)工作有哪些最新進(jìn)展?中國(guó)新藥研發(fā)情況如何?
桓世彤:蓋茨基金會(huì)一直重視和伙伴合作研發(fā)新的結(jié)核病藥物和全新的短程治療方案。
蓋茨基金會(huì)通過(guò)兩個(gè)平臺(tái)開(kāi)展合作,一個(gè)是2012年成立的結(jié)核病新藥加速器(TB Drug Accelerator (TBDA))促進(jìn)新藥的開(kāi)發(fā),另一個(gè)是2019年成立的加速創(chuàng)新結(jié)核治療方案項(xiàng)目(Project to Accelerate Novel TB Regimen Development(PAN-TB))推動(dòng)全新的短程治療方案的研發(fā)。
中國(guó)在結(jié)核病新藥研發(fā)方面也有了很大的進(jìn)步,全球健康藥物研發(fā)中心(GHDDI)是TBDA的成員,積極開(kāi)展臨床前結(jié)核創(chuàng)新藥物的研發(fā);中國(guó)結(jié)核病領(lǐng)域第一個(gè)創(chuàng)新藥,上海嘉坦的舒達(dá)吡啶也進(jìn)入了臨床III期研究。
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