本報(bào)記者 蘇向杲

《證券日報(bào)》記者獲悉，5月28日北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局印發(fā)的《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》(下稱《細(xì)則》)明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將根據(jù)查實(shí)金額的一定比例，對舉報(bào)人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

按查實(shí)金額給予獎勵

《細(xì)則》明確，以查實(shí)金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個(gè)人，對符合條件的舉報(bào)人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)?；饟p失的舉報(bào)，查實(shí)金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實(shí)金額2%給予獎勵;查實(shí)金額50萬元以上的，按照查實(shí)金額4%給予獎勵。

對參保個(gè)人造成醫(yī)保基金損失的舉報(bào)，按照查實(shí)金額10%給予獎勵。其中，查實(shí)金額1萬元以上的，在舉報(bào)獎勵金額基礎(chǔ)上再增加500元。舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎勵對象。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

欺詐騙保行為如何界定？

《細(xì)則》明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī);無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);偽造醫(yī)療文書或票據(jù);串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材、物品等;分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù);轉(zhuǎn)賣已報(bào)銷的藥品;定點(diǎn)零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避醫(yī)療保障繳費(fèi)義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥，串換藥品、診療項(xiàng)目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項(xiàng)目;將本人社?？ńo他人使用或持他人社?？懊歪t(yī);倒買倒賣已報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目等;虛假就醫(yī)、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用;醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

《細(xì)則》明確，舉報(bào)人舉報(bào)內(nèi)容涉及以上這幾類行為的，經(jīng)查實(shí)后，同時(shí)符合造成醫(yī)?；饟p失或因舉報(bào)避免醫(yī)保基金損失、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)或證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握、舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎勵的可獲得獎勵。