本報記者 蘇向杲

《證券日報》記者獲悉，5月28日北京市醫(yī)保局、市財政局印發(fā)的《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(下稱《細則》)明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M行舉報，一經查實將根據查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

按查實金額給予獎勵

《細則》明確，以查實金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保障經辦機構、參保單位造成醫(yī)?；饟p失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額2%給予獎勵;查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎上再增加500元。舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

欺詐騙保行為如何界定？

《細則》明確了定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經辦機構工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導、騙取參保人員就醫(yī);無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫(yī)療服務;偽造醫(yī)療文書或票據;串換藥品、診療項目、耗材、物品等;分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等;定點醫(yī)療機構的其他騙保行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點零售藥店等機構提供票據或刷卡記賬服務;轉賣已報銷的藥品;定點零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構、隱瞞事實，逃避醫(yī)療保障繳費義務或冒領、騙取醫(yī)療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據;以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥，串換藥品、診療項目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目;將本人社?？ńo他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等;虛假就醫(yī)、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用;醫(yī)療保障經辦機構的其他騙保行為。

《細則》明確，舉報人舉報內容涉及以上這幾類行為的，經查實后，同時符合造成醫(yī)?；饟p失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失、舉報人提供的主要事實或證據事先未被醫(yī)療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。