作為我國基本醫(yī)療保險的重要補充，商業(yè)保險應如何參與？怎樣定價？

“現(xiàn)階段，我們剛完成《商業(yè)健康保險藥品、診療項目與醫(yī)用耗材目錄》（下稱《商保目錄》）階段性調(diào)研工作，包括對發(fā)達國家經(jīng)驗總結(jié)、目錄功能定位和趨勢研判等。下一步，需要在各個商保機構(gòu)間凝聚共識，并在與各地衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門溝通中得到更大支持。由于藥品最終的使用、支付都在醫(yī)院，一套專業(yè)評估與落地的流程必不可少。”《商保目錄》制定工作的全程參與者、商業(yè)健康險業(yè)內(nèi)專家邵曉軍博士在接受第一財經(jīng)采訪時表示。

我國《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確了“健全多層次醫(yī)保制度體系”的目標。去年兩會期間，全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文就遞交了一份關(guān)于《商保目錄》的提案。他表示，構(gòu)建多層次醫(yī)保體系，客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費者主權(quán)”，又需調(diào)動醫(yī)護人員科學按需診療的積極性。

鄭秉文在接受第一財經(jīng)采訪時表示，《商保目錄》在我國多層次醫(yī)保體系中發(fā)揮著重要銜接作用，它將基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間用一份清單銜接起來。同時，也從某種程度上解決了帶量采購以后，一批創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械無法順利在醫(yī)院上架的問題。

優(yōu)先納入創(chuàng)新藥

記者了解到，在鄭秉文遞交上述提案后，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭，于2021年5月17日啟動了《商業(yè)健康保險目錄的標準制定與長期發(fā)展》課題，中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會、太平洋健康、中國人壽等18家保險機構(gòu)和多家藥械及科技咨詢企業(yè)參與課題組。

鄭秉文強調(diào)，作為多層次醫(yī)保體系融合發(fā)展的突破口，《商保目錄》應主要針對創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材與治療方式，以滿足消費者在基本醫(yī)保體系外的醫(yī)療需求偏好。

事實上，在各地廣泛推行的普惠險（即惠民保）中，大部分都涵蓋了基本醫(yī)保目錄外的特藥。根據(jù)不完全統(tǒng)計，在已經(jīng)上線的126款普惠險產(chǎn)品中，有99款提供了特藥保障，占比接近八成。其中，普惠險所涵蓋的特藥數(shù)量大多在15～25種，特藥適應癥則集中在肝癌、肺癌、乳腺癌、發(fā)性骨髓瘤等。

對外經(jīng)貿(mào)大學健康保險與衛(wèi)生經(jīng)濟學研究中心副主任于保榮告訴記者，普惠險所保障的特藥大多為抗腫瘤藥，少數(shù)為罕見病用藥。

“特藥主要具有高價、用于治療重大疾病、療效確切等特點，普惠險承保方以特藥目錄的形式對特藥保障責任范圍進行限定，從而對風險敞口進行管理。”于保榮說，不足之處在于商保機構(gòu)對高值特藥納入以及賠付率設(shè)定更加保守，往往會設(shè)定“既往癥不可賠付”的規(guī)定，投保人獲得感不強。

“《商保目錄》的制訂在于將創(chuàng)新藥、療法等納入進來，不僅僅是百姓需要的特藥。”邵曉軍說，當下，諸多商業(yè)健康險種在理賠過程中對于用藥選擇、理賠范圍、賠付條件等界定仍然不夠明晰，例如稅優(yōu)健康險設(shè)定了“帶病投保”，理賠范圍越大、增值服務越多，其保費價格相應上漲，因此其外延究竟有多大仍然待探討。

“創(chuàng)新藥方面，以CAR-T藥物為例，這是腫瘤患者在一線用藥效果明顯不好時的一種選擇，盡管CAR-T藥物有一定的臨床指引，但其未必會被上述商業(yè)健康險種都納入進去。這就需要《商保目錄》將此類創(chuàng)新藥納入進來。”邵曉軍說。

邵曉軍還表示，保險理應是當下的一種“承諾”，投保人購買的健康險和基本醫(yī)保應該有明顯的區(qū)別，做得到什么、做不到什么都要很明確。

那作為醫(yī)保補充的《商保目錄》，原則上是否應該將所有基本醫(yī)保之外的創(chuàng)新藥物、療法納入進去？

邵曉軍解釋，除了一些臨床效果不好的、價格特別昂貴的、對健康險產(chǎn)品定價會產(chǎn)生重大影響的，一般來說創(chuàng)新藥物、療法都應被納入《商保目錄》。“健康險產(chǎn)品保費的多少，取決于這一藥物在臨床的使用率（也就是多少患者會使用），因此在藥物層面，我們正考慮將一些PD-1藥物、二代和三代單克隆抗體藥物以及細胞免疫藥物納入進來；器械和服務層面，我們也正在考慮將牙科種植、骨科關(guān)節(jié)、達芬奇手術(shù)機器人等一批基本醫(yī)保外、但臨床需求大的療法納入進來。”

對于《商保目錄》下的商業(yè)健康險種要如何定價，邵曉軍說：“有了《商保目錄》后，各類商業(yè)健康險產(chǎn)品就能根據(jù)具體的創(chuàng)新藥、療法來定價。而下階段我們需要和醫(yī)院做深入溝通的原因也在于，以往商保機構(gòu)通過疾病發(fā)生率來定價，而之后則需要根據(jù)藥物、療法的使用率來定價，此類計算方式會更精準。”

基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保如何有效銜接

根據(jù)鄭秉文最先提出的方案，在確定《商保目錄》的范圍后，將基于《商保目錄》建立起動態(tài)調(diào)整機制、企業(yè)申報和退出機制；隨后，逐步做到納入《商保目錄》的產(chǎn)品可比照基本醫(yī)保帶量采購方式實行掛網(wǎng)帶量采購，醫(yī)院應按照基本醫(yī)保目錄的同等待遇進行配備和使用；最后，逐漸實施社保與商保的信息共享，推動實現(xiàn)一站式結(jié)算。

為此，邵曉軍表示，《商保目錄》應該和基本醫(yī)保目錄一樣進行動態(tài)調(diào)整，比如在每年國家發(fā)布最新基本醫(yī)保目錄后，針對《商保目錄》里的創(chuàng)新藥、療法等進行更新，“我們希望這一《商保目錄》可以在第二健康市場（第一健康市場是基本醫(yī)保部分）如預防、體檢，以及后續(xù)的醫(yī)療健康管理上發(fā)揮更大的作用。”

鄭秉文則告訴記者，從商業(yè)保險的角度講，一方面，《商保目錄》應該是反映投保人多樣化的、有一定經(jīng)濟能力的需求。而另一方面，《商保目錄》的制訂可以為百萬醫(yī)療險、惠民險等商業(yè)健康險種提供統(tǒng)一參考依據(jù)。這樣一來，就能將特藥、創(chuàng)新藥物和療法，都普及給更廣泛的人群，這為惠民險更普惠打開一個路子。

也有醫(yī)保專家認為，《商保目錄》或?qū)閯?chuàng)新藥、器械在患者端的“可及”提供助力，并進一步為這些企業(yè)打開市場。

“醫(yī)院是需要使用完帶量采購藥物、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)上，才能將創(chuàng)新藥、器械上架；更好地將基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保銜接后，患者將來可以選擇的余地就很廣，滿足了多層次醫(yī)療保障的需求。”鄭秉文說，這也保證了創(chuàng)新藥、器械企業(yè)持續(xù)研發(fā)的積極性。

“在健全多層次醫(yī)療保障制度體系的國家戰(zhàn)略下，基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間的互動是一種更高水平的銜接?！渡瘫Ｄ夸洝返闹匾栽谟趯⑽磥砜赡軙{入基本醫(yī)保目錄的創(chuàng)新、前沿藥物、器械或生物制劑提前進入商業(yè)醫(yī)保范疇，并通過商保機構(gòu)來提供價格發(fā)現(xiàn)機制，為將來基本醫(yī)保準入提供數(shù)據(jù)參考。”價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳告訴記者。