銀保監(jiān)會數據顯示，中國健康險歷經10年高速增長，保費規(guī)模近9000億元，占整體商保市場的19%，增速位居各大險種之首。

但在健康險的分類中，近兩年有一個明顯趨勢是其增長中心已由重疾險向醫(yī)療險轉移。波士頓咨詢公司（BCG）近日發(fā)布的報告顯示，2021年醫(yī)療險保費收入接近4000億元，在健康險中占比從32%增至45%。盡管商業(yè)醫(yī)療險市場長期向好，但BCG認為，在下一個發(fā)展黃金期內，簡單的規(guī)模增長已經難以在日趨白熱化的競爭中脫穎而出。國內險企需要有節(jié)奏、分階段地實施五大領域的變革發(fā)展，在醫(yī)療險領域實現進一步破局。

“未來，受到需求、政策和醫(yī)療創(chuàng)新三大因素持續(xù)驅動，中國商業(yè)醫(yī)療險市場長期向好。”BCG表示。

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具體來說，中國醫(yī)療保障仍存在個人自付比例高、醫(yī)保支付壓力大、商保滲透不足三大問題，因此需求缺口突顯；同時，自2020年起，政府積極推動商業(yè)健康險發(fā)展，明確2025年商業(yè)健康險規(guī)模力爭達到兩萬億元的階段性目標，政策推動中國醫(yī)療保障體系在中長期由“沙漏型”向“金字塔型”演變；而在醫(yī)療創(chuàng)新方面，診療路徑升級，支付工具應運而生，醫(yī)療管理更加兼顧療效和成本。隨著新藥加速上市、創(chuàng)新療法突破、數字化工具逐漸成熟，健康管理方式越加多元化差異化。

盡管發(fā)展前景大好，然而BCG也認為，對標全球，中國商業(yè)醫(yī)療險仍處于初級發(fā)展階段，強調“金融交易”而非“運營管理”屬性。具體表現為：參保主體以個人為主，企業(yè)滲透率不足；產品形態(tài)集中于健康體的短期醫(yī)療險，相對局限；服務管理“重銷售、重規(guī)模”，在專業(yè)化管理和運營上能力不足；醫(yī)療網絡仍在起步，商保話語權低；數據科技體系化不足，未發(fā)揮數據價值。

如何面對挑戰(zhàn)、把握商業(yè)醫(yī)療險的機遇？BCG認為可以針對上述五大痛點，從以下五大領域著手：

針對參保主體，可開發(fā)團險潛力。凱撒家庭基金會2020年統計報告顯示，美國目前56%的人口擁有商業(yè)醫(yī)療險，其中近90%為雇主投保的短期團體醫(yī)療險。而中國70%的商業(yè)醫(yī)療險保費來自個人投保，以短期中低端保障為主。企業(yè)投保多為國企、外企和大型民企，覆蓋人數有限。“未來，我們認為保險公司應當從需求分析、目標設計和設計要求三大維度入手。通過理解不同的企業(yè)性質、行業(yè)類型和員工結構的特性，以最大化福利感知度為核心目標，提供模塊化保障內容和流暢的服務支持體系。”BCG稱。

針對產品形態(tài)，BCG則認為，在政策支持下，美國和德國在非標體（即高風險人群、老年人群、疾病人群等）和長期保障上發(fā)展更為成熟。隨著中國醫(yī)療險市場深化發(fā)展，產品結構也將發(fā)生轉變。低端醫(yī)療險和短期百萬醫(yī)療作為市場的中低端先發(fā)產品，已經進入增長平臺期。而專病險等特殊人群保險、長期醫(yī)療險、城市普惠險、中高端醫(yī)療險將成為未來四大潛在重點發(fā)展險種。但創(chuàng)新險種的發(fā)展也同樣要求保險公司在產品設計、定價、渠道和運營進行全面能力提升，進而推出有競爭力、有規(guī)模、有增長的創(chuàng)新產品。

針對服務管理，根據BCG對國內消費者調研發(fā)現，市場對健康險提供的服務滿意度較低，認為優(yōu)質醫(yī)療資源的供給不足。未來保險公司需成為主導方，建立流程標準，與不同環(huán)節(jié)主體明確合作模式和利益分配原則。從醫(yī)療服務、治療決策和預防疾病逐層向上演進。通過更多事前介入，節(jié)約賠付支出，提高老客交叉銷售和新客獲取。

針對醫(yī)療網絡，BCG數據顯示，國外領先保險公司通過與醫(yī)療機構的深度合作，提升對診療治療和費用的管控。根據對照研究，整體賠付成本下降30%以上。而目前中國醫(yī)院體系中，醫(yī)療資源高度集中于公立醫(yī)院，商保缺乏話語權，難以介入診療方案的制定和費用控制。商業(yè)保險公司未來應點面結合，可通過與高端私立醫(yī)療機構、公立三甲醫(yī)院（國際部），探索與有創(chuàng)新動力的“次頭部公立醫(yī)院大眾部”等醫(yī)療機構的合作，選擇適宜的醫(yī)療網絡發(fā)展路徑。

在數據科技方面，根據BCG觀察，通過保險和醫(yī)療兩大類型數據的應用，國外保險公司實現了10%~30%的成本下降。而醫(yī)療數據目前仍是國內保險公司在數據科技發(fā)展上的主要瓶頸，表現為醫(yī)院和商保之間數據獲取難度大、數據系統化和治理不足等。BCG認為，國內險企應以系統的數據治理體系建設、基礎設施完善和數據合作探索，推動數據驅動的產品和業(yè)務升級。例如通過PPP公私合作，嘗試醫(yī)療數據的創(chuàng)新試點合作和場景應用；又如系統性建立數據治理體系等。