表面上是一款特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際上是借由保險(xiǎn)通道以?xún)?yōu)惠價(jià)購(gòu)買(mǎi)藥品。這一“偽保險(xiǎn)”已被監(jiān)管盯上。

銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部近日下發(fā)《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（下稱(chēng)《通報(bào)》），就直指這種“用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻?hù)因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用”的保險(xiǎn)異化模式，要求財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)自查。

(相關(guān)資料圖)

“這種模式通常牽涉到保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)第三方平臺(tái)、醫(yī)藥方、健康科技公司等，保險(xiǎn)公司端也不止于一兩家公司這么做，但由于承保的是已確診疾病相關(guān)藥費(fèi)，因此不算真正的保險(xiǎn)產(chǎn)品。目前這一產(chǎn)品已經(jīng)被叫停。相信這會(huì)對(duì)醫(yī)藥保險(xiǎn)的合規(guī)創(chuàng)新起到推動(dòng)作用。”一名財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

名為投保，實(shí)為買(mǎi)藥

銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)（均為短期健康險(xiǎn)）保費(fèi)收入達(dá)到115.6億元，同比增長(zhǎng)15.4%，在財(cái)險(xiǎn)公司主要險(xiǎn)種中“領(lǐng)漲”，增速明顯高于財(cái)險(xiǎn)公司整體業(yè)務(wù)增速（9.4%），也高于全行業(yè)整體健康險(xiǎn)保費(fèi)增速（4%）。

然而，在表現(xiàn)強(qiáng)勁的短期健康險(xiǎn)中，夾雜了一些不合規(guī)的“偽保險(xiǎn)”。

根據(jù)上述《通報(bào)》，近期，在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部及相關(guān)銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同類(lèi)業(yè)務(wù)模式。

具體來(lái)說(shuō)，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開(kāi)展合作過(guò)程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻?hù)因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。并且在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過(guò)將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

保險(xiǎn)的基礎(chǔ)是大數(shù)法則，保險(xiǎn)合同是一種典型的射幸合同，即當(dāng)事人一方是否履行義務(wù)有賴(lài)于偶然事件出現(xiàn)的一種合同。這種合同的效果在于訂約時(shí)帶有不確定性。而上述模式中，承保的是客戶(hù)已確診疾病的后續(xù)藥費(fèi)，且沒(méi)有了等待期，明顯不符合保險(xiǎn)的基本特征。

這被銀保監(jiān)會(huì)認(rèn)為是對(duì)保險(xiǎn)的一種異化?！锻▓?bào)》稱(chēng)，在上述業(yè)務(wù)中，部分保險(xiǎn)公司通過(guò)與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶(hù)發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件，會(huì)產(chǎn)生兩大風(fēng)險(xiǎn)：一是，公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過(guò)重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試；二是，公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)，均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

“唯保費(fèi)論”惹的禍

事實(shí)上，這種“醫(yī)藥險(xiǎn)”在部分保險(xiǎn)第三方平臺(tái)上異?；鸺t，并將服務(wù)于患病人群的用藥需求作為賣(mài)點(diǎn)。但由于帶病體本身風(fēng)險(xiǎn)較高、疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取難度較高等因素，帶病體保險(xiǎn)一直是保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的一個(gè)難點(diǎn)，從目前帶病體投保情況來(lái)看，除了惠民保業(yè)務(wù)外，其他商業(yè)保險(xiǎn)幾乎都會(huì)有縮小保障范圍、已知疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)除外、提高保費(fèi)等措施。

而《通報(bào)》中提到的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)顯然有著巨大的不同。據(jù)上述人士分析，在這個(gè)業(yè)務(wù)模式中，保險(xiǎn)其實(shí)淪為一個(gè)通道，帶病體往往是部分昂貴的特藥所覆蓋人群，而商業(yè)保險(xiǎn)則成了藥企向患者提供優(yōu)惠的促銷(xiāo)包裝手段，利用與藥企相關(guān)或合作緊密的第三方平臺(tái)或保險(xiǎn)中介運(yùn)作，用團(tuán)險(xiǎn)賠款的形式對(duì)客戶(hù)進(jìn)行藥費(fèi)折扣補(bǔ)償，第三方平臺(tái)或保險(xiǎn)中介收取服務(wù)費(fèi)。《通報(bào)》中“保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近”可以揭示出“藥費(fèi)變保費(fèi)”的實(shí)質(zhì)。

但從《通報(bào)》內(nèi)容看，保險(xiǎn)公司進(jìn)行這一業(yè)務(wù)處于持續(xù)虧損狀態(tài)，為何多家財(cái)險(xiǎn)公司還偏要趨之若鶩？

上述人士分析，保險(xiǎn)公司加入這個(gè)模式很大部分原因其實(shí)還是為了沖擊保費(fèi)規(guī)模。“保險(xiǎn)公司在這個(gè)模式中并不承擔(dān)保障風(fēng)險(xiǎn)，就是為了保費(fèi)變得更好看。在車(chē)險(xiǎn)市場(chǎng)化改革下，財(cái)險(xiǎn)公司開(kāi)始紛紛轉(zhuǎn)向發(fā)力非車(chē)領(lǐng)域，健康險(xiǎn)就是其中一個(gè)重要賽道。”目前，大部分財(cái)險(xiǎn)公司都開(kāi)展了短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且賠付整體不高，因此成為重要盈利點(diǎn)，這也是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)十分激烈的領(lǐng)域。

不過(guò)，上述“飲鳩止渴”的方式顯然不可取。“這種模式下，險(xiǎn)企明知會(huì)持續(xù)虧損而為之顯然不利于公司穩(wěn)健發(fā)展。同時(shí)，從更大的層面來(lái)看，也不利于行業(yè)的發(fā)展，一方面會(huì)影響民眾對(duì)健康保險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，一方面也會(huì)影響正常險(xiǎn)種的市場(chǎng)情況。”上述人士表示。

《通報(bào)》稱(chēng)，針對(duì)上述問(wèn)題，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部將會(huì)同相關(guān)銀保監(jiān)局對(duì)相關(guān)公司采取監(jiān)管措施，同時(shí)嚴(yán)令各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，“不得開(kāi)展任何類(lèi)似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報(bào)告。