近日，中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“平安人壽”）湖北分公司因利用開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為其他機(jī)構(gòu)或者個(gè)人牟取不正當(dāng)利益等，被監(jiān)管警告并處罰款58萬元。

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今年以來，平安人壽已多次被罰。第一財(cái)經(jīng)記者通過企業(yè)預(yù)警通發(fā)現(xiàn)，截至9月26日，今年以來平安人壽及其分支機(jī)構(gòu)共收罰單54張，合計(jì)罰款金額為525.6萬元。

欺騙投保人是處罰重點(diǎn)

9月23日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)湖北監(jiān)管局行政處罰信息公開表顯示，通過抽查2019年平安人壽湖北分公司通過平安銀行武漢分行代銷的12款保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)有53名客戶因辦理平安銀行貸款業(yè)務(wù)被要求購買上述保險(xiǎn)產(chǎn)品，購買保險(xiǎn)并非客戶本人意愿。

經(jīng)查，平安人壽湖北分公司具體違法違規(guī)事實(shí)包括利用開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為其他機(jī)構(gòu)或者個(gè)人牟取不正當(dāng)利益、未建立嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度。

就在上個(gè)月，平安人壽因利用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)牟取不正當(dāng)利益遭罰。8月17日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)三明監(jiān)管分局行政處罰信息公開表顯示，平安人壽永安支公司因利用開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為其他個(gè)人牟取不正當(dāng)利益，被監(jiān)管罰款7萬元。

據(jù)企業(yè)預(yù)警通數(shù)據(jù)顯示，截至9月26日，今年以來平安人壽及其分支機(jī)構(gòu)共收罰單54張，合計(jì)罰款金額為525.6萬元。

其中，因“欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人”問題，平安人壽多家分支機(jī)構(gòu)頻領(lǐng)罰單。據(jù)3月11日湖北銀保監(jiān)局發(fā)布的行政處罰決定書，平安人壽湖北分公司被湖北銀保監(jiān)局罰款27萬元，原因是該公司存在欺騙投保人、給予投保人保險(xiǎn)合同約定以外利益、阻礙投保人履行如實(shí)告知義務(wù)等問題。

6月10日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)云南監(jiān)管局公布4則關(guān)于平安人壽的行政處罰信息公開表。其中，因欺騙投保人，平安人壽上海電話銷售中心、成都電話銷售中心及兩位相關(guān)責(zé)任人被罰，共處罰款合計(jì)人民幣48萬元，同時(shí)相關(guān)責(zé)任人被予以警告。

9月6日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)營(yíng)口監(jiān)管分局行政處罰信息公示表顯示，平安人壽營(yíng)口中心支公司因保險(xiǎn)代理人欺騙投保人等，被監(jiān)管罰款36萬元。

實(shí)際上，不止是平安人壽，欺騙投保人的違法行為也是各大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遭受處罰的重點(diǎn)事由之一。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2022年上半年，人身險(xiǎn)公司共收到422張罰單，罰款金額超4000萬元，其中，出現(xiàn)頻次最高的處罰事由就包括財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)，欺騙投保人等。

有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向記者坦言，部分保險(xiǎn)銷售容易為了短期利益而采取欺騙投保人等違法違規(guī)手段，這種行為不僅嚴(yán)重侵害消費(fèi)者利益，也會(huì)加大保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，損害保險(xiǎn)行業(yè)的信譽(yù)和形象。“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)保險(xiǎn)銷售人員的管理，提高保險(xiǎn)銷售隊(duì)伍的整體素質(zhì)，推出更多滿足新興市場(chǎng)需求的有競(jìng)爭(zhēng)性、與客戶共利的產(chǎn)品。”該人士表示。

醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)最易引發(fā)理賠糾紛

除頻收罰單外，平安人壽因與客戶發(fā)生理賠糾紛而被強(qiáng)制執(zhí)行的情況也頻頻出現(xiàn)。

中國(guó)執(zhí)行信息公開網(wǎng)顯示，今年5月7日，平安人壽被深圳市福田區(qū)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行75萬元。案件緣由是李某于2019年投保平安福上福保險(xiǎn)后，在2020年被確診為雙腎腫瘤，卻在出院后申請(qǐng)理賠時(shí)被平安人壽拒絕賠付。

平安人壽認(rèn)為，李某于2014年查出腰椎間盤突出癥，2017年又查出脂肪肝和膽囊結(jié)石，有腎囊腫可能，上述情況在投保過程中并沒有主動(dòng)告知。因此，公司以投保人隱瞞病情為由不予理賠。

類似情況不止李某這一例。2020年2月，張某投保了平安人壽的一款重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保額10萬元。保險(xiǎn)責(zé)任約定的重大疾病有80種，其中一種為惡性腫瘤。在保期間，張先生被診斷為結(jié)腸癌（多發(fā)、I期T1N0M0）。

不過，平安人壽認(rèn)為，張先生所患疾病并非惡性腫瘤，結(jié)合其直接切除的手術(shù)方式來看，是較輕微的病癥，治療方案也比較簡(jiǎn)單，明顯不屬于重大疾病惡性腫瘤范疇，所以不符合約定的惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，拒絕賠付。

對(duì)此，法院認(rèn)為張某所患結(jié)腸腫瘤并不在六項(xiàng)不予賠付疾病范圍，張某所患結(jié)腸腫瘤屬于常人理解的惡性腫瘤的范圍。同時(shí)也認(rèn)定，涉案保險(xiǎn)合同關(guān)于惡性腫瘤的醫(yī)學(xué)角度的釋義與普遍理解不一致的情況，保險(xiǎn)公司并未予以特別標(biāo)示說明，沒有對(duì)投保人盡到提示、說明的義務(wù)。最終，法院判決平安人壽賠付10萬元重大疾病保險(xiǎn)金。

近年來，與上述案例相似的理賠糾紛在業(yè)內(nèi)時(shí)有發(fā)生。記者通過企查查APP搜索發(fā)現(xiàn)，涉及人身保險(xiǎn)合同糾紛的理賠訴訟案件有1490個(gè)。2019年至2021年，相關(guān)文書分別為225篇、317篇和246篇。其中，多數(shù)保險(xiǎn)公司因“未向投保人作出明確說明”被判賠付消費(fèi)者。

上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)是最容易引發(fā)理賠糾紛的兩類險(xiǎn)種，通常出險(xiǎn)較高，險(xiǎn)企方面壓力大，客戶也容易不滿意，所以這兩類產(chǎn)品的糾紛最多。用戶是否可以獲得理賠在于病種的界定和保險(xiǎn)的理賠范圍，建議消費(fèi)者在投保時(shí)詳細(xì)了解合同中的各類條款，確保自己知悉該產(chǎn)品的內(nèi)容。